Экспресс-диагностика кардиологических неотложных состояний

на этапе скорой медицинской помощи

               

А.Л. Верткин, И.С. Родюкова

Кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ и Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи

               

Известный факт, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стоят на первом месте среди всех причин смерти в России. Более того, по прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2030 г. эта ситуация в мире не только не изменится, но и сохранится тенденция к увеличению этих заболеваний, в целом (рис. 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

               

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Причины смертности к 2030 г. (Из доклада ВОЗ) «Burdens of Disease» Интернет-журнал Point.Ru, 2008)

 

Ситуация осложняется еще и тем, что несмотря на определенные успехи в диагностике многих ССЗ, до сих пор сохраняется  высокий процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Так, по данным О.В. Зайратьянца в 2008 г. процент расхождений у умерших на дому в многомиллионном городе составил при ишемической болезни сердца (ИБС) в целом и при остром инфаркте миокарда (ОИМ), в частности, 34% и 53%, соответственно (табл. 1).      

 

 

Таблица 1. Частота расхождений диагнозов при ИБС умерших на дому (2003–2008 гг.)

Показатель	Годы
	2003	2004	2005	2006	2007	2008
Ишемическая болезнь сердца	45	43	34	33	31	34
Из них: инфаркт миокарда (%)	51	52	48	51	50	53

 

                Естественно, что в стационаре этот процент существенно меньше: при ОИМ он составляет 11,2%, а при повторном – 8%.  Однако и это на протяжении последних 5 лет существенно не меняется (рисунок 2).

 

Рис. 2. Частота расхождений диагнозов (%) при инфаркте  миокарда

в 2003–2008 гг.

 

 

Среди причин расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, прежде всего, является объективная трудность диагностики, обусловленная высокой коморбидностью (полипатией) и патоморфозом заболеваний. Так, по нашим данным, на основании результатов проведенных аутопсий у умерших от ОИМ мужчин в 83% случаев заболевание сочеталось с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), алкогольной висцеропатией, сахарным диабетом, аденомой предстательной железы и др. У женщин – только в трети случаев ОИМ фигурировал, как единственное заболевание, в остальных случаях констатирована полипатия.

Как известно, начало диагностики ОИМ связано  с открытием Эйнтховеном электрокардиографического метода исследования, а, в последующем, описанием Образцовым и Стражеско в 1903 г. клинической картины заболевания. С 1994 г. появление боли в груди при первом обращении пациента за медицинской помощью трактуется как острый коронарный синдром (ОКС), который уже на госпитальном этапе дифференцируется между ОИМ и нестабильной стенокардией. При этом дополнительным золотым стандартом для диагностики ОИМ считалась динамика избыточного повышения в сыворотке крови МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК), уровень которой повышался уже через 3–6 ч после дебюта болезни, оставаясь повышенным в течение последующих 1,5 суток. Однако проведенные многочисленные исследования не подтвердили высокой чувствительности и специфичности этого маркера при диагностике повреждения миокарда, прежде всего за счет повышения ее активности при многочисленных причин некоронарогенного генеза (любая мышечная травма, почечная недостаточность и др.).

С 1998 г. в клинику с целью улучшения диагностики ОКС вошли первые биохимические маркеры, которые с 2007 г., согласно клиническим рекомендациям ведущих мировых кардиологических сообществ, являются обязательным атрибутом в неотложной кардиологии.

                Наиболее ранним таким маркером является миоглобин (рис.3), который содержится как в мышце сердца, так и в скелетной мускулатуре. При ОИМ за счет малого веса этот белок через 2–4 ч от момента заболевания попадает в периферическую кровь, достигает пика через 9–12 и возвращается к норме – через 24–36 ч. Однако уровень миоглобина может изменяться под действием проводимых внутримышечных инъекций, тяжелых физических нагрузок, и многих других причин, что уменьшает его диагностическую ценность.

Согласно последним рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), Американской ассоциации сердца, Европейского общества кардиологов, в настоящее время кардиоспецифическими маркерами некроза миокарда являются сердечные тропонин I и тропонин T (cTnI и cTnT).

 

 

 

Рис. 3. Зависимость появления маркеров некроза миокарда от времени с момента болевого приступа.

               

                Тропонины (I,C и T) являются комплексом белков, который регулирует взаимодействие кальция между актином и миозином в тканях миокарда. Сердечные тропонины (cTnI и cTnT) – это молекулы массой 23,500 и 37,000 Дальтон соответственно; они имеют изоформы, которые высоко тропны к сердечным миоцитам. Тропонины, характер и время повышения которых вначале схож с МВ КФК, отличаются, в т. ч. и от миоглобина тем, что  сохраняются в периферической крови до 7 и 14 дня, соответственно, для тропонина I и тропонина T. Помимо этого, благодаря отсутствию циркуляции TnI и cTnT в измеряемых уровнях у здоровых взрослых людей, их очень низкая область порогового значения ведет к более высокой чувствительности, чем СК-МВ. Поэтому пациенты, перенесшие ОКС с нормальными МВ-КФК показателями и отнесенные в соответствие с этим к нестабильной стенокардии, могут иметь незначительный некроз сердца, определяемый лишь повышением в cTnI или cTnT (Heidenreich P. et all, journal of the American College of Cardiology, 2001). Внедрение широко распространенного тестирования тропонина позволило выявить инфаркт миокарда более чем у 25% пациентов с нормальным МВ-КФК показателем (Newby L. et all, American heart journal 2002).

Измерение сердечного тропонина дает меньшее количество ошибочно положительных результатов при травме, операциях и почечной недостаточности по сравнению с МВ-КФК. Тем не менее, на уровень тропонинов могут влиять повреждения сердечной мышцы в результате электроимпульсной терапии, воспалительные изменения в миокарде, терминальная сердечная недостаточность, массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). К редким причинам повышения уровня тропонинов относят массивные ожоги, ДВС-синдром, миодистрофии, полимиозиты, гипертонию беременных.

                Как показали многочисленные исследования, посвященные сердечным тропонинам, их ценность практически одинакова как при диагностике ОИМ, так и его прогноза (Таблица 2)

 

Таблица 2 Сравнительная характеристика  тропонина I и тропонина Т  (Lucher M.S. et al, Circulalation, 1997).

Подгруппы	События/общее количество пациентов
	Тропонин +	Тропонин -
TnT
Общая смертность	32/1187	46/473
Сердечная смертность	31/1,689	52/744
Пациенты с НС	21/397	26/198
ТnI
Общая смертность	34/1,451	49/815
Сердечная смертность	3/905	26/384
Пациенты с НС	2/70	2/22

 

 

                Существующая разница между тропонинами, большое количество тестирующих систем, является причиной широкого обсуждения раздельной диагностической значимости тропонинов I и Т при ОКС. Прежде всего, наличие двухфазного выделения тропонина Т в кровь, в отличие от однофазного выделения тропонина I, подразумевает некоторое снижение его уровня (или наличия фазы плато) при рецидивирующем течении заболевания. Помимо этого, тропонин  I циркулирует в крови в течение 5–7 дней, а тропонин Т – почти 2 недели, что затрудняет его использование для диагностики рецидивов заболевания. Кроме того, больший разброс времени возвращения концентрации тропонина Т в крови к первоначальному уровню также снижает его диагностическую ценность. Многие исследователи также указывают на повышение уровня тропонина Т при хронической почечной недостаточности.

К недостаткам тропонина I, как правило, относят нестандартизованность метода и наличие большого количества лабораторных систем для его определения. Тем не менее, более половины госпиталей в США используют именно тропонин I.

Рекомендуемое диагностическое пороговое значение сердечного тропонина определяется для каждой лабораторной системы  в соответствии со стандартами GLP (Good Laboratory Practice).

 

Показаниями к назначению биомаркеров некроза миокарда являются:

1. Диагностика ОИМ в ранние и поздние («пропущенный» инфаркт) сроки заболевания.
2. Дифференциальная диагностика между ОИМ и нестабильной стенокардией.
3. Сортировка больных с болевым синдромом в груди при госпитализации.
4. Стратификация «коронарного риска» и оценка прогноза заболевания.
5. Выбор и оценка эффективности проводимой терапии.
6. Оценка размеров инфарктной зоны.
7. Диагностика ОИМ во время хирургических вмешательств (кроме кардиохирургии).
8. Определение сердечных маркеров в динамике.

 

Предметом настоящей работы не явилась оценка диагностической значимости тропонинов, поскольку это с одной стороны не является предметом дискуссий, с другой – подробно изложено в многочисленной литературе. Задачей авторов являлась попытка привлечь читателей к более широкому использованию тропонинов в практике догоспитального звена, где наиболее часто имеются затруднения в диагностике и повсеместного использование биохимических маркеров некроза миокарда.

Существующие методы для определения маркеров некроза миокарда включают количественное определение в центральной лаборатории и диагностику на месте (количественную и качественную). Естественно, что условия догоспитального этапа (поликлиника, скорая медицинская помощь) требуют оперативности, принятия быстрых решений и здесь наиболее оптимальным является применение экспресс-диагностики на месте. В то же время определение биомаркеров на месте с помощью портативных приборов или тест-полосок должно быть сопоставимо с количественным определением в центральной лаборатории, то есть иметь достоверное значение.

 

Какие же преимущества имеет диагностика на месте (РОС – point of care)? Среди них:

• мультимаркерный подход;
• упрощение метода забора крови для образца;
• уменьшение времени для определения маркеров некроза миокарда;
• уменьшение продолжительности госпитализации за счет точной диагностики;
• раннее назначение специфического лечения;
• экономический эффект: общее снижение затрат;
• сравнимая достоверность с количественным определением биомаркеров в центральной лаборатории.

 

                Существует несколько количественными и качественных методик определения серлечных тропонинов, а некоторые из них имеют и соответствующие центральные лабораторные анализаторы. При этом многие исследования подтвердили эквивалентную точность РОС-технологий и центральной лаборатории.

                Как правило, при использовании экспресс-метода определения маркеров некроза миокарда, для анализа необходима цельная кровь из пальца; либо кровь из вены или плазма. Безусловно, для проведения тестов на этапе СМП наиболее удобным и простым является взятие крови из пальца, либо из периферической вены, что исключает необходимость продолжительного времени для центрифугирования. Также очень важно именно для догоспитального метода получение однозначного ответа на вопрос есть у пациента болезнь или нет, особенно в дефиците времени и отсутствия изменений на ЭКГ. Учитывая условия работы на «скорой помощи» единственным возможным решением является использование качественных тестов, которые не требуют строгих условий хранения, просты в применении, имеющие высокую чувствительность и специфичность.

                Одним из таких современных способов диагностики ОКС на этапе скорой помощи является иммунохроматографический метод с помощью тестов Эйкон (Acon Biotech Co, Ltd). Он включает не только наборы для определения тропонина I, миоглобина, но и мультимаркерный тест на миоглобин, тропонин и МВ КФК. Тесты не требуют специального хранения, имеют внутренний контроль, возможно использование цельной крови для проведения анализа.

                Техника проведения теста очень проста: в специальную лунку на кассете добавляется цельная кровь, либо плазма или сыворотка, результат оценивается через 10 мин. При появлении 1 линии – тест действителен и отрицателен, при появлении 2 окрашенных линий – тест положителен Рис. 4

 

 

 

Рисунок 4. Методика выполнения качественного экспресс-теста на тропонин.

                Достоверность теста подтверждена сравнительным исследованием с количественным EIA-анализом с использованием клинических проб для каждого из определяемых маркеров (см. табл. 3)

 

Таблица 3. Сравнение тест-кассеты одностадийного определения тропонина I с методом EIA

 

Метод Эйкон	Метод EIA		Всего
	Тест +	Тест -
Тест +	225	8	233
Тест -	3	505	508
Чувствительность – 98,7%		Специфичность – 98,4%

 

                Качественные экспресс-тесты на определение тропонина I показали высокую чувствительность и специфичность в отделении кардиореанимации  многопрофильного стационара (Верткин А.Л., и соавт.,2006). Тест был использован дважды: при поступлении и через 6 часов, также использовался качественный тест на тропонин Т, биохимический анализ крови на АСТ и ЛДГ (рис. 5). Во всех случаях положительного теста тропонина I инфаркт миокарда был подтвержден (последующей динамикой на ЭКГ, ЭХО-кардиографически, в 4-х случаях – морфологически).

 

Тропонин Т   Тропонин I

               

Рисунок 5. Результаты сравнительного исследования качественных экспресс-тестов (тропонин I и тропонин Т) и значений АЛТ и ЛДГ в центральной лаборатории.

Несмотря на то, что определение тропонинов входит в стандарты диагностики ОКС на этапе СМП, тем не менее, большинство бригад СМП не оснащено экспресс-тестами. Более того, учитывая достаточно позднее повышение тропонинов при ОИМ, наиболее оптимально иметь и мультимаркерную панель для ранней и эффективной диагностики заболевания.

Для количественного определения уровня миоглобина, тропонина I и КФК–МВ для диагностики с использованием РОС технологий применяется система для иммунофлуоресцентного анализа Triage® Cardiac Panel (производитель Biosite® Inc, рис 6). При этом используется цельная кровь, что также не требует центрифугирования, а время тестирования составляет 15 минут. Оборудование включает непосредственно прибор-измеритель с тремя уровнями контроля, диагностические мультимаркерные панели и  программное обеспечение.

 

 

Рисунок 6. Прибор Triage® Meter и кардиологическая панель (Cardiac Panel) для измерения сердечных маркеров.

Национальная академия клинической биохимии и Международная федерация клинической химии, а также Американская коллегия кардиологов рекомендуют промежуток времени для забора кардиомаркеров менее 60 минут от момента взятия крови до получения результата, так называемый общий оборот времени (ООВ).

Многие исследования показали, что используя РОС устройство ООВ для результатов сердечных маркеров может быть снижен по сравнению со стратегией центральной лаборатории (таблица 4).Так, в исследовании с целью диагностики ОИМ у 232 и 134 пациентов, соответственно, в дебюте заболевания и в динамике по Сингеру результаты измерения Tn I в центральной лаборатории и при использовании системы РОС выявило, что ООВ составил 93 и 14,8 минут. Эти данные позволяют снизить медианное значение длительности пребывания в неотложном отделении с 7,1 часа до 5,2 часа при использовании РОС технологий.

 

Таблица 4. Оборот времени (в минутах) при использовании РОС в сравнении с центральной лабораторией.

Источник	РОС	Центральная лаборатория	«Выигранное» время
Carher	38	87	49
Lee-Lewandrowski	17	110	93
Collinson	20	79	59
McCond	24	71	47
Singer	15	83	68
Sieck	20	90	70
Gaze	20	85	65
Altinier	17	82	65
Hsu	26	65	39

               

Таким образом, использование диагностики РОС позволяет снизить общее время для лабораторной диагностики, принять быстрое решение о сортировки больных и назначения адекватной терапии (рис. 7)

Рисунок 7. Временной критерий при диагностике ОИМ.

Диагностика РОС-приборами, в частности Triage® Cardiac Panel, подтверждается высокой чувствительностью и специфичностью данного метода, что соответствует определению маркеров некроза миокарда в центральной лаборатории.

Использование кардиопанели Triage® способствует более быстрой диагностики ОИМ, уменьшению времени нахождения пациентов в отделении неотложной кардиологии почти на 30%. При этом точность РОС-тестирования составила 99,7%, а отрицательное прогностическое значение – 99,9% ((Табл. 5).McCord et al, Circulation, 2001,Newby et al, Circulatin, 2001, NG et al, Am J Cardiology, 2001, McCord et al, Am J Cardiology, 2004).

 

 

 

Таблица 5.

Результаты применения алгоритма диагностики ИМ с использованием РОС-прибора Triage® Cardiac Panel (McCord et al, Newby et al, 2001)

 

Применение алгоритма с  Triage® Cardiac Panel	Диагноз ОИМ подтвержден	Диагноз ОИМ отвергнут	Всего
+	145	12	157
-	3	5041	5044
Всего	148	5053	5201

               

Немаловажным является также и экономическая ценность использования приборов РОС-диагностики. Так, в исследовании Marchetti C. (Santa Maria Goretti Hospital, Италия, 2003 - 2008г.), были использованы приборы Triage® Cardiac Panel и создана лаборатория РОС (рис.8) в отделении неотложной кардиологии, что привело к снижению затрат более чем на 2.000.000 евро в год.

 

                 

Рисунок 8.

По данным различных госпиталей (Baptist Hospital, город Нешвилл, штат Теннеси, США, Калифорнийский Университет в городе Сан-Диего, США) использование Triage® Cardiac Panel приводит к существенному снижению ежегодных расходов от 344.000 до 992.000 ам. долларов. Была показана и существенная экономическая выгода при использовании кардиопанелей Triage® для амбулаторной неотложной помощи в госпитале Montbard (Франция, Париж) до 300 000 ам. долларов ежегодно.

                Таким образом, внедрение и применение экспресс-тестов - маркеров некроза миокарда позволит оптимизировать диагностику ОИМ на догоспитальном этапе, вовремя и адекватно обеспечить сортировку и назначение терапии, улучшить прогноз заболевания и обеспечить экономическую эффективность.

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.                   .Гогин Е.Е. Острый коронарный синдром: этапы диагностики, определяющие тактику оказания помощи.Терапевтический архив, 2001; №4, с.5-11

2.                   Трифонов И.Р. Биохимические маркеры некроза миокарда. Часть 1 Общая характеристика биомаркеров. Их применение для диагностики инфаркта миокарда: обзор современных рекомендаций. Кардиология,2001; №11, с. 93-95

3.                   Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю. Значение тропонинов (I ,Т) в оценке риска и прогноза острого коронарного синдрома.  Лабораторная медицина, 2002,5, 14-18

4.                   Сапрыгин Д.Б. Кардиоспецифические тропонины: значение в диагностике, стратификации риска и прогнозе острого коронарного синдрома. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2003, 102, 65-70

5.                   Adams JE, 3rd, Bodor GS, Davila-Roman VG, Delmez J A, Apple FS, Ladenson JH, et al. Cardiac troponin I. A marker with high specificity for cardiac injury. Circulation 1993; 88:101-106.

6.                   Adams JE, Schechtman KB, Landt Y, Ladenson JH, Jaffe AS. Comparable detection of acute myocardial infarction by creatine kinase MB isoenzyme and cardiac troponin I. Clinical chemistry 1994; 40: 1291-1295.

7.                   Katus HA, Remppis A, Scheffold T, Diederich KW, Kuebler W. Intracellular compart-mentation of cardiac troponin T and its release kinetics in patients with reperfused and nonreperfused myocardial infarction. The American journal of cardiology 1991; 67: 1360-1367.

8.           Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K McDonald KM, Go AS, Hlatky MA. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis, journal of the American College of Cardiology 2001; 38: 478-485.

9.                  Kontos MC, Fritz LM, Anderson FP, Tatum JL, Ornato JP, Jesse RL. Impact of the troponin standard on the prevalence of acute myocardial infarction. American heart journal 2003; 146: 446-452.

10.  Apple FS, Christenson RH, Valdes R, Jr., Andriak AJ, Berg A, Duh SH, et al. Simulta­neous rapid measurement of whole blood myoglobin, creatine kinase MB, and cardiac troponin I by the triage cardiac panel for detection of myocardial infarction. Clinical chemistry 1999; 45:199-205.

11.               Wu AH, Smith A, Christenson RH, Murakami MM, Apple FS. Evaluation of a point-of-care assay for cardiac markers for patients suspected of acute myocardial infarction. Clinka chimica acta; international journal of clinical chemistry 2004; 346: 211-219.

12.               Apple FS, Anderson FP, Collinson P, Jesse RL, Kontos MC, Levitt MA, et al. Clinical evaluation of the first medical whole blood, point-of-care testing device for detection of myocardial infarction. Clinical chemistry 2000; 46: 1604-1609.

13.               Collinson PO, Jorgensen B, Sylven C, Haass M, Chwallek F, Katus HA, et al. Recali-bration of the point-of-care test for CARDIAC T Quantitative with Elecsys Troponin T 3rd generation. Clir.ica chimica acta; international journal of clinical chemistry 2001; 307; 197-203.

14.               James SK, Lindahl B, Armstrong P, Califf R, Simoons ML, Venge P, et al. A rapid troponin 1 assay is not optimal for determination of troponin status and prediction of subsequent cardiac events at suspicion of unstable coronary syndromes. International journal of cardiology 2004; 93:113-120.

15.               Wu AH, Apple FS, Gibler WB, Jesse RL, Warshaw MM, Valdes R, Jr. National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice: recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases. Clinical chemistry 1999; 45: 1104-1121.

16.               Caragher TE, Fernandez BB, Jaf'obs FL, Barr LA. Evaluation of quantitative cardiac biomarker point-of-care testing in the emergency department. The journal of emergency medicine 2002;22:1-7.

17.               Hsu LF, Koh TH, Lim YL. Cardiac marker point-of-care testing: evaluation of rapid on-site biochemical marker analysis for diagnosis of acute myocardial infarction. Annuls of the Academy of Medicine, Singapore 2000; 29:421-427.

18.               Gaze D. The Use of a Quantitative Point-of-Care System Greatly Reduces the Turnaround Time of Cardiac Marker Determination. Point of Care 2004; 3: 156-158.

19.               Lee-Lewandrowski E, Corboy D, Lewandrowski K, Sinclair J, McDermot S, Benzer Tl. Implementation of a point-of-care satellite laboratory in the emergency department of an academic medical center. Impact on test turnaround time and patient emer­gency department length of stay. Archives of pathology & laboratory medicine 2003; 127: 456-460.

20.               Collinson PO, John C, Lynch S, Rao A, Canepf-Anson R, Carson E, et al. A prospective randomized controlled trial of point-of-care testing on the coronary care unit. Annals of clinical biochemistry 2004; 41: 397-404.

21.               McCord J, Nowak RM, McCullough PA, Foreback C, Borzak S, Tokarski G, et al. Ninety-minute exclusion of acute myocardial infarction by use of quantitative point-of-care testing of myoglobin and troponin I. Circulation 2001; 104: 1483-1488.

22.               Altinier S, Zaninotto M, Mion M, Carraro P, Rocco S, Tosato F, et al, Point-of-care testing of cardiac markers: results from an experience in an Emergency Depart­ment. Clinica chimica acta; international journal of clinical chemistry 2001; 311: 67-72.

23.               Sieck S. The Evolution of a New Standard of Hospital Care: Paradigm Shift to the Emergency Department and the Role of Point-of-Care Testing. Point of Care 2006; 5: 2-5.

24.               Singer AJ, Ardise J, Gulla J, Cangro J. Point-of-care testing reduces length of stay in emergency department chest pain patients. A'inals of emergency medicine 2005; 45:587-591.

25.               Svensson L, Axelsson C, Nordlander R, Herlitz J. Prehospital identification of acute coronary syndrome/myocardial infarction in relation to ST elevation. International journal of cardiology 2005; 98: 237-244.

26.               De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation 2004; 109: 1223-1225.

27.               A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM) Study Inves­tigators. The Nero England journal of medicine 1998; 338:1498-1505.

28.               Inhibition of platelet glycoprotein Ilb/IIla with eptifibatidc in patients with acute coronary syndromes. The PURSUIT Trial Investigators. Platelet Glycoprotein Ilb/IIla in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy. The Neiv England journal of medicine 1998; 339: 436-443.

29.               Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek R, et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials, jama 2005; 293: 2908-2917.

30.  Luepker RV, Apple FS, Christenson RH, Crow RS, Fortmann SP, Goff D, et al. Case def­initions for acute coronary heart disease in epidemiology and clinical research studies: a statement from the AHA Council on Epidemiology and Prevention; AHA Statistics Committee; World Heart Federation Council on Epidemiology and Prevention; the European Society of Cardiology Working Group on Epidemiology and Prevention; Centers for Disease Control and Prevention; and the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2003; 108: 2543-2549.

31.               Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction-summary arti­cle: a report of the American College of Cardiology/American Heart Associa­tion task force on oractice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina), journal of the American College of Cardiology 2002; 40: 1366-1374.

32.               Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, Newby LK, Ravkilde J, Storrow AB, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines; clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Clinical chemistry 2007; 53: 552-574.

33.               Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coro­nary syndromes: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart I 2007; 28: 1598-1660.

34.               Sallach SM, Nowak R, Hudson MP, Tokarski G, Khoury N, Tomlanovich MC, et al. A change in serum myoglobin to dstect acute myocardial infarction in patients with normal troponin I levels. The American journal of cardiology 2004; 94: 864-867.

35.Fesmire FM, Christenson RH, Fody EP, Feintuch TA. Delta creatine kinase-MB outper­forms myoglobin at two hours during the emergency department identification and exclusion of troponin positive non-ST-segmen: elevation acute coronary syndromes. Annals of emergency medicine 2004; 44:12-19.

36.Macrae AR, Kavsak PA, Lustig V, Bhargava R, Vandersluis R, Palomaki GE, et al. Assessing the requirement for the 6-hour interval between specimens in the American Heart Association Classification of Myocardial Infarction in Epidemiology and Clinical Research Studies. Clinical chemistry 2006; 52: 812-818.

37.Eggers KM, Oldgren J, Nordenskjold A, Lindahl B. Diagnostic value of serial measure­ment of cardiac markers in patients with chest pain: limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial infarction. American heart journal 2004; 148: 574-581.

38.Amodio G, Antonelli G, Varraso L, Ruggieri V, Di Serio F. Clinical impact of the troponin 99th percentile cut-off and clinical utility of myoglobin measurement in the early man­agement of chest pain patients admitted to the Emergency Cardiology Department. Coronary artery disease 2007; 18:181-186.

39.                Kavsak PA, MacRae AR, Newman AM, Lustig V, Palomaki GE, Ko DT, et al. Effects of contemporary troponin assay sensitivity on the utility of the early markers myo­globin and CKMB isoforms in evaluating patients with possible acute myocardial infarction. Clinica chimica acta; international journal of clinical chemistry 2007; 380: 213-216.